Dati del Richiedente

Cognome e Nome (richiesto)

Nato/a a (richiesto)

Data di nascita (richiesta)

Residente in - Via/Indirizzo (richiesto)

N. civico (richiesto)

Comune (richiesto)

C.A.P. (richiesto)

Telefono (richiesto)

Email (richiesta)

Richiesta di Iscrizione

Richiedo l'iscrizione per: (richiesto)

Di se stesso - costo 5,00 euroDei propri familiari - costo 2,50 euro cadauno

Familiare 1 (se applicabile)

Cognome
Nome
Data di nascita
Tipo parentela

Familiare 2 (se applicabile)

Cognome
Nome
Data di nascita
Tipo parentela

Familiare 3 (se applicabile)

Cognome
Nome
Data di nascita
Tipo parentela

Dati Lavorativi

S.O.C. / Struttura Operativa (richiesto)

Sede di lavoro (richiesta)

N. Matricola (richiesto)

Trattenuta in Busta Paga

Autorizzo la trattenuta sulla busta paga per: (richiesto)

Se stessoPropri familiari

Importo complessivo della trattenuta (€) (richiesto)

Consensi

Autorizzo il Consiglio Direttivo del CRAL al trattamento dei miei dati personali (e di quelli dei miei familiari sopra indicati) ai sensi del GDPR, esclusivamente per gli scopi statutari del CRAL, come da Privacy Policy

Dichiaro di manlevare da qualsivoglia responsabilità il CRAL dell'A.S.L. CN2, in caso di infortunio durante lo svolgimento di attività associative

Dichiaro che i dati sopra riportati corrispondono al vero